人保健康河南分公司（以下简称“河南人保”）积极发挥专业健康保险优势，积极参与地方脱贫攻坚和多层次医疗保障体系建设，创新体制机制，探索开展了焦作市困难群众大病补充医疗保险，走出了一条服务地方医疗保障体系建设，助力保险精准扶贫的新路子，大幅减轻了困难群众看病就医经济负担，有效解决了困难群众因病致贫、返贫问题，取得了积极的社会效益。
1、案例基本情况
（1）案例背景
近几年来，基本医疗保险制度和大病保险制度实现了全覆盖，对缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了积极作用。但是，由于城乡居民医疗保险筹资水平相对不高，住院患者医疗费用经基本医保和大病保险报销后，实际自付费用比例仍然高达40%左右，对于困难群众家庭来讲，家里一旦出现一个大病患者，医疗费用依然难以承受，因贫不能看病，因病加剧贫困问题依然存在。
为缓解这一问题，2014年，河南人保积极向焦作市政府建言献策、设计方案，协助政府探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度。由市、县两级财政共同筹资1020万元，在基本医保和政府医疗救助的基础上，按照“普惠制”原则为近15万名城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿，取得了明显成效，有力缓解了困难群众看病难、看病贵的问题。2014年，商业补充救助在基本医保、大病保险报销基础上，将困难群众报销比例平均提高了14.96个百分点，使患者合规医疗费用整体报销比例达到了97.9%。得到社会的认可，群众的拥护。
2016年，党中央国务院全面推进脱贫攻坚战略，按照集团公司和总公司有关脱贫攻坚工作的相关部署，结合焦作市成为全省保险助力健康扶贫试点城市的有利形势，河南人保把握政策机遇，发挥先发优势，积极协助政府完善焦作项目方案并推动项目在全省推广复制。人保健康总公司高度重视此项工作，成立了由总、省两级公司共同组成的专业服务团队，主动对接政府部门需求，在深入调查和反复测算论证的基础上，创新制度方案设计，协助政府建立“特惠制”的困难群众大病补充医疗保险制度，并承担项目的运行管理。
（2）工作举措和取得的成效
①创新方案设计，精准聚焦因病致贫风险。以“保障最需、精准扶贫、兜住底线”为原则，以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题为目标，通过“特惠制”的制度设计，“三重”聚焦，实现对困难群众的精准扶贫。一是精准识别保障对象，聚焦城乡困难群众，集中保障城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村“五保”供养对象，以及县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员，2016年共核定困难群众14.5万人。二是聚焦大额重症患者，合理设计起付标准。在综合分析当地最低生活保障标准、基本医保和大病保障水平、医疗负担水平的基础上，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准，让有限的资金发挥最大保障效用。三是累进比例给付，提高大额负担患者报销比例。结合大病保险起付标准，对患者个人负担费用分段按40-90%比例累进给付报销，达到患者负担越重保险报销比例越高的效果，从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。
②科学统筹基金管理，建立风险共担机制。为了保障大病补充保险的持续稳定运行，一是建立稳定可持续筹资机制。保险资金由市财政局按人头统一筹集划拨，2016年每人每年100元，市、县（市）区财政按3:7的比例共同承担。同时，建立筹资标准动态调节机制，每个保险年度结束后，根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，对筹资标准实行动态调整。二是保险基金市级统筹，全市统一保障标准、统一使用，提高基金抗风险能力。三是建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则,与政府建立风险共担机制。年度内理赔支出低于94%的结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理，实现以丰补欠；超过94%部分，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，其中超出部分6%范围内的由保险公司自行承担，6%以上部分通过“累计盈余资金”补充，不足部分由政府补贴。2017年全省统筹（焦作试点）后，盈亏平衡点设定为95%，2019年盈亏平衡点调整为97%。
③加强医疗风险管控，提高基金扶贫效益。在医保、医疗等行业主管部门的支持下，充分发挥河南人保专业技术优势，加强对医疗机构服务行为的监管，合理控制医疗费用，提高基金使用效益。一是严格执行分级诊疗制度。在医保、新农合定点医疗机构中确定了149家基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，同时严格落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。全省统筹后，定点医疗机构扩展为4500余家，含定点药店6000余家。二是严格控制不合理医疗费用。加强对医疗机构服务行为监管和不合理费用审查，严格限制定点医疗机构报销范围外的医疗费用比例，分别对基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院报销范围外医疗费用超过医疗总费用2.5%、10%、20%的部分不予报销，由医疗机构自行承担。三是依托联合办公队伍和社保专属业务系统，加强以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的过程管理，规范诊疗服务行为，降低基金不合理支出。
④搭建一体化服务平台，提供优质便捷保险服务。针对困难群众遍布城乡各地，分属不同基本医保制度的情况，河南人保专门开发大病补充医疗保险信息系统，通过主动与新农合、城镇居民基本医保、民政医疗救助的信息系统对接，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保障制度间诊疗数据的共享和医疗费用的直接结算，为患者提供方便快捷的“一站式”即时结算服务。
⑤延伸开展健康管理服务，丰富健康扶贫内涵。健康扶贫、脱贫不能也不应仅仅局限在让困难群众看得上病、看得起病，还要努力让他们少得病、不得病，只有这样才能彻底摆脱因贫致病、因病返贫、贫病交加、恶性循环的困境。在向困难群众提供大病补充保险服务的基础上，进一步整合优势资源，延伸健康保险服务链条，结合政府主导的健康签约服务，发挥专业健康保险公司技术优势，协助签约服务团队为城乡困难群众提供健康教育、健康咨询、慢病管理等健康管理服务，实现“健康保险+健康管理”的结合，不断提升困难群众的健康意识，从源头上防止或减少因病加剧贫困的情况发生。
图文来源：中国人民保险集团股份有限公司
