自2009年以来，人保健康云南分公司（以下简称“云南人保”）充分发挥保险扶危济困属性和社会管理功能，与昭通市政府合作引入保险机制改革民政医疗救助模式，以购买医疗救助团体补充保险的方式为困难群众提供医疗救助服务，有效提高救助保障效应和效率，减轻了贫困人群的医疗负担，探索形成了商业保险精准扶贫的“昭通经验”。
案例基本情况
（1）案例背景
昭通市位于云南省东北部，地处滇、川、黔三省结合部，属于典型的高寒山区，土地贫瘠，生态恶劣，经济落后，全市下辖1区10县，人口达582.95万人，其中有10个县（区）为国家级贫困县，贫困人口全省最多，合计82万余人，占到全市总人口15%，因病因灾等原因返贫致贫现象时有发生。
对此，云南省和昭通市不断加大城乡医疗救助工作力度和资金投入，但受制于传统医疗救助模式和经办管理人员不足等因素限制，政府医疗救助普遍存在救助范围窄、程序繁杂、标准不统一、时效不及时、管理不规范等问题，导致救助需求与救助供给脱节、矛盾突出。一方面大量贫困人口无法及时得到救助保障，不敢看病、看不起病；另一方面大量救助资金滚存结余，无法发挥扶贫济困作用。截至2011年底，云南全省滚存救助资金高达到4.46亿，其中昭通市节余救助资金接近1个亿。
为了提高民政医疗救助服务效率，切实发挥好救助资金效用，解决困难群众因病致贫、返贫问题，昭通市政府及民政部门秉持科学、开放的管理服务理念，在坚持政府主导的前提下，自2009年改革医疗救助服务模式，通过由政府统一购买健康保险产品的方式，引入商业保险机构参与城乡医疗救助管理和服务，云南人保积极对接政府需求，于2010年率先在盐津县和水富县试点，取得良好效果后，2012年逐步向昭通全市推广。截止2019年，公司已经连续6年承保昭通民政救助补充保险项目，当年服务覆盖全市1区10县的34.74万城乡困难群众。
（2）工作举措和取得的成效
项目启动实施以来，公司累计为50余万人次城乡困难群众提供了医疗救助补偿服务，赔付资金2.37亿元左右，有效缓解了参保群众“因病致贫、因病返贫”问题，取得了良好的社会效应。
一是引入保险机制改革救助模式，提高救助服务精准度。通过政府购买服务，由昭通市民政局与公司签署《民政医疗救助团体补充医疗保险合作协议》，利用民政医疗救助资金按照人均一定额度的标准（2016年人均33元），为城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难群众统一购买补充保险，困难群众个人无需交费。根据保险协议，对困难群众因病住院经基本医保、大病保险报销后的个人自付医疗费用，不设起付线，按照就诊医院级别给予35%-45%的差别赔付（乡镇卫生院45%、县级医院40%、市级医院35%，市外就医30%），形成政府主导、保险公司专业运作的救助模式，彻底改变了原来按人头发放、撒胡椒面式的救助模式和“层层上报审核，层层划拨资金”的救助程序，杜绝了人情救助、随意救助等情况，发挥了保险聚焦作用，使有限的救助资金更多地向疾病负担重、经济压力大、救助需求迫切的对象倾斜，大大提高了医疗救助服务的精准度。
二是开发医疗救助管理系统，对救助实行精准识别和精准管理。为了精准救助、高效救助和规范救助，根据昭通市民政局要求，在深入了解医疗救助各方参与者需求，广泛征求意见建议的基础上，于2012年研究开发了“昭通市城乡医疗救助管理系统”，建立城乡医疗救助对象数据库，覆盖参与民政救助的全部144个乡镇民政所、225个定点医疗机构，实现了对全市82万救助对象的精准识别和每年10多万人次救助服务的精准管理，有效杜绝了冒名顶替、重复利用救助等不合理现象。
三是优化救助服务流程，提供“一站式”即时结算服务。依托医疗救助管理系统，优化救助服务流程，改变了过去先垫付后报销的做法，实现了从“医后救助”方式向“医前介入、医中救助、医后结算”的转变，在全省率先实现了民政医疗救助与新农合、城镇医保同步报销、“一站式”即时结算。城乡困难群众在出院时即可同步享受基本医保、大病保险以及城乡医疗救助各项报销政策，仅支付报销后剩余的个人自付部分，极大的方便了群众，也减轻了群众的负担。
四是发挥联合办公人员的技术优势，为困难群众提供专业规范保险服务。按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的运行模式和服务要求，选派专业技术人员组成联合办公团队，与昭通市民政局实行联合办公，统一窗口、统一服务，协助受理审核定点医疗救助准入、费用拨付等申请材料，开展医疗巡查、理赔审核，为救助对象提供统一、规范、专业的健康和政策咨询、审核结算等服务。
五是加强医疗服务监管，管控不合理医疗费用。为了规范诊疗行为，防止违规行为发生，公司专门成立民政医疗巡查审核小组，建立医疗巡查制度，不定期对民政定点医疗机构进行抽查，向上级部门汇报抽查结果，并提出相应处理意见和建议。至2019年底，已审核确认不合理案件8662件，减少不合理赔付支出615.81万元。同时，还积极开展数据积累和分析，真实分析评估经营情况，按季度、年度向民政部门提交运行报告，为完善民政医疗救助的经营管理和服务提供依据。
图文来源：中国人民保险集团股份有限公司
